(Sacramento, CA)- Trong nỗ lực giúp giải quyết những tranh chấp giữa Cal OPTIMA và các Dược Phòng Độc Lập, Dân Biểu Trần Thái Văn đã nhiều lần tham dự những cuộc họp có mặt của cả đôi bên. Gần đây nhất, DB. Trần Thái Văn đã thảo luận với Sở Quản Lý Y Tế (Department of Managed Health Care) về Dự Luật AB 1175 (Tran-2005), ngõ hầu tìm một giải pháp thỏa đáng cho vấn đề quan trọng có ảnh hưởng đến đời sống của nhiều cư dân người Mỹ gốc Việt.
Đính kèm là bản dịch Việt ngữ lá thư của Luật sư Sherrie Lowenstein, phối trí viên lập pháp thuộc Sở Quản Lý Y Tế. Nội dung lá thư có liên quan đến nội vụ mà văn phòng DB. Trần Thái Văn vừa nhận được.
Mọi thắc mắc, xin liên lạc văn phòng địa phương, địa chỉ 1503 South Coast Drive, Suite 205, Costa Mesa, CA 92626. Điện Thoại: (714) 668-2100.
Dân Biểu Trần Thái Văn đại diện Địa hạ t 68, gồm các thành phố Costa Mesa,
Garden Grove, Westminster, Fountain Valley, Anaheim, Stanton Newport Beach.
Ngày 13 tháng 5 năm 2005
Ông Trần Thái Văn
Dân Biểu Hạ Viện Tiểu Bang California
Tòa Nhà Quốc Hội Tiểu Bang, Sacramento, CA 95814
Về việc: Các Cơ Chế Giải Quyết Tranh Chấp Cho Những Cơ Quan Cung Cấp Dịch Vụ Y Tế
Kính gửi Dân Biểu Trần Thái Văn:
Cám ơn ông đã họp với chúng tôi vài tuần trước để thảo luận về Dự Luật AB 1175 (Tran-2005) và phương cách để Sở Quản Lý Y Tế [Department of Managed Health Care] (gọi tắt là DMHC) có thể xử lý các tranh chấp giữa những cơ quan cung cấp dịch vụ y tế và các chương trình y tế.
Như chúng ta đã thảo luận trong buổi họp đó, Sở DMHC tin rằng việc giải quyết nhanh chóng, công bằng, và hữu hiệu những mối quan tâm của các cơ quan cung cấp dịch vụ y tế là rất quan trọng, vì những mối quan tâm này đóng một phần quan trọng trong hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế.
Luật lệ hiện hành quy định một số ràng buộc trong mối quan hệ giữa cơ quan cung cấp dịch vụ y tế và chương trình y tế bằng cách đặt ra một số giới hạn trong hợp đồng giữa hai cơ quan này, và bắt buộc phải thanh toán chi phí y tế trong khoản thời gian đã được định rõ.
Luật lệ hiện hành cũng bắt buộc rằng các bản hợp đồng giữa chương trình y tế với các cơ quan cung cấp dịch vụ y tế phải chứa đựng những điều khoản về một cơ chế giải quyết các tranh chấp một cách nhanh chóng, công bằng, và hiệu quả chi phí, mà dựa vào đó các cơ quan cung cấp dịch vụ y tế có thể được phép đệ trình các tranh chấp lên các chương trình y tế.
Theo các điều khoản này, chương trình y tế phải thông báo cho các cơ quan cung cấp dịch vụ y tế khi ký hợp đồng với họ, hay khi có những thay đổi nào đối với các điều khoản đó, về các thủ tục xử lý và giải quyết tranh chấp. Các điều lệ của Đạo Luật AB 1455 quy định rằng cơ chế giải quyết tranh chấp cũng phải được đưa ra cho những cơ quan cung cấp dịch vụ y tế mà chưa ký hợp đồng.
Các điều khoản này cũng chỉ thị cho các cơ quan lo về việc thanh toán chi phí y tế được ủy quyền bởi chương trình y tế, như các nhóm y khoa và các Hiệp Hội Hành Nghề Bác Sĩ Độc Lập [Independent Practice Associations] (gọi tắt là IPAs), cũng phải thiết lập một cơ chế giải quyết các tranh chấp.
Ngoài việc quản lý và thi hành các sự bảo vệ hiện hành do luật pháp quy định, bà Cindy Ehnes, Giám Đốc Sở DMHC, cũng chú tâm vào việc có một cái nhìn mới đối với những vấn đề ảnh hưởng đến các cơ quan cung cấp dịch vụ y tế - đặc biệt là các vấn đề có thể làm nản lòng các cơ quan cung cấp dịch vụ y tế trong việc ký hợp đồng với các chương trình y tế.
Từ ngày bà Giám Đốc Ehnes được bổ nhiệm hồi tháng Ba năm 2004, Sở DHMC đã lập ra một cơ quan gọi là Đơn Vị Giải Quyết Khiếu Nại Cho Các Cơ Quan Cung Cấp Dịch Vụ Y Tế [Provider Complaint Unit] (gọi tắt là PCU) và cơ quan này đã đi vào hoạt động từ tháng Chín 2004.
Việc lập ra cơ quan PCU này đã tạo thêm phương tiện cho Sở DMHC để giúp cải thiện sự giám sát hiện hành việc tuân thủ luật lệ của ngành chăm sóc y tế có quản lý. Việc này cũng bắt buộc phải có sự kiểm tra việc tuân thủ luật lệ giữa những thông tin do các chương trình y tế, các cơ quan cung cấp dịch vụ được ủy quyền, và các cơ quan cung cấp dịch vụ y tế báo cáo.
Tiêu điểm chính của cơ quan PCU là thẩm tra sự chính xác và đúng thời gian của việc thanh toán chi phí y tế. Sở DMHC cũng sẽ sử dụng cơ quan PCU trong việc giúp báo trước việc thiếu hụt tài chính của các Tổ Chức Có Độ Rủi Ro [Risk-Bearing Organization] (gọi tắt là RBO). Cơ quan riêng lẻ này, được đặt tại Trung Tâm Hỗ Trợ HMO [HMO Help Center], sẽ duyệt lại, phân tích, và thông báo thông tin về chiều hướng của các khiếu nại/tranh chấp khi các thông tin này được nộp lên qua hệ thống tự động hóa.
Hiện nay, cơ quan PCU đang duyệt lại từng trường hợp khiếu nại về việc có tuân thủ theo những tiêu chuẩn thanh toán chi phí y tế hay không. Từ ngày 30 tháng Sáu năm 2005 hệ thống duyệt xét này sẽ được hỗ trợ thêm nữa để có thể nhận thêm nhiều khiếu nại "tương tự" như vậy.
Thêm vào đó, cơ quan PCU cũng sẽ quan tâm giải quyết những vấn đề khiếu nại không liên quan đến việc thanh toán chi phí y tế để bảo đảm rằng, việc thi hành hợp đồng giữa cơ quan cung cấp dịch vụ y tế và các chương trình y tế đi đôi với triển vọng của bản hợp đồng.
Đến ngay lúc này, cơ quan PCU đã:
* Lập ra một hệ thống đặt nền tảng trên hệ thống liên mạng và hệ thống này đã đi vào hoạt động được bốn tháng
* Nhận được 430 khiếu nại trực tuyến chính thức từ tháng Chín 2004
* Giúp những cơ quan cung cấp dịch vụ y tế lấy lại thêm được $121,187 tiền thanh toán chi phí y tế từ các chương trình y tế (đây là số tiền thêm vào khoản tiền từ cuộc dàn xếp với Health Net, mà cuộc dàn xếp sẽ dẫn đến thêm 6 đến 7 triệu đô-la tiền chi trả cho chi phí phòng cấp cứu).
Ngoài ra, Sở DMHC đã khởi xướng Chương Trình Mở Rộng Cửa Cho Các Cơ Quan Liên Hệ [Stakeholder Open House Initiative] nhằm gặp gỡ những cơ quan liên hệ để bàn về các vấn đề liên quan đến việc cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế. Qua những buổi gặp gỡ này, Sở DMHC lập ra những nhóm làm việc để phát triển các kế hoạch hành động và tạo điều kiện cho các sáng kiến trong ngành nhằm giải quyết những vấn đề lập đi lập lại trong việc thanh toán chi phí y tế và những vấn đề trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế.
Sau cùng, bà Giám Đốc đã triệu tập một nhóm làm việc bao gồm các Tổng Giám Đốc Điều Hành của những hiệp hội đại diện cho những nhóm liên hệ chính như Hiệp Hội Các Chương Trình Y Tế California [California Association of Health Plans], Hội Y Khoa California [California Medical Association], Hiệp Hội Các Bệnh Viện California [California Hospital Association], và Hiệp Hội của Các Tổ Chức Y Sĩ California [California Association of Physician Groups]. Mục tiêu của nhóm làm việc này là cùng hợp tác để tìm ra các giải pháp, nhằm giúp giải quyết tất cả các vấn đề ảnh hưởng đến mô hình cung cấp dịch vụ y tế có quản lý.
Nhóm làm việc cũng bàn thảo xem có phương cách nào tốt hơn để đo lường các tiêu chuẩn thanh toán chi phí y tế, và làm cách nào để lập ra một ủy ban giải quyết tranh chấp độc lập, ít tốn phí để quyết định số tiền phải thanh toán thích hợp khi có các tranh chấp xảy ra. Nhóm làm việc này đang tiếp tục họp mặt đều đặn.
Như có thể nhìn thấy rõ qua những ví dụ kể trên, Sở DMHC luôn cam kết bảo vệ các tổ chức tham gia tại California, bằng cách làm việc với tất cả các bên liên hệ để tìm ra các giải pháp sáng tạo, nhằm tăng thêm mối quan hệ giữa các chương trình y tế và các cơ quan cung cấp dịch vụ y tế, với mục đích bảo đảm rằng hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế của California sẽ có sẵn sàng cho tất cả mọi người khi cần đến.
Trân trọng,
Sherrie Lowenstein
Phối Trí Viên Lập Pháp / Giám Sát Viên Pháp Luật Thâm Niên
(916) 322-5874
slowenstein@dmhc.ca.gov
Bản sao gửi cho: Jennifer Tannehill, Giám Đốc Lập Pháp
Đính kèm là bản dịch Việt ngữ lá thư của Luật sư Sherrie Lowenstein, phối trí viên lập pháp thuộc Sở Quản Lý Y Tế. Nội dung lá thư có liên quan đến nội vụ mà văn phòng DB. Trần Thái Văn vừa nhận được.
Mọi thắc mắc, xin liên lạc văn phòng địa phương, địa chỉ 1503 South Coast Drive, Suite 205, Costa Mesa, CA 92626. Điện Thoại: (714) 668-2100.
Dân Biểu Trần Thái Văn đại diện Địa hạ t 68, gồm các thành phố Costa Mesa,
Garden Grove, Westminster, Fountain Valley, Anaheim, Stanton Newport Beach.
Ngày 13 tháng 5 năm 2005
Ông Trần Thái Văn
Dân Biểu Hạ Viện Tiểu Bang California
Tòa Nhà Quốc Hội Tiểu Bang, Sacramento, CA 95814
Về việc: Các Cơ Chế Giải Quyết Tranh Chấp Cho Những Cơ Quan Cung Cấp Dịch Vụ Y Tế
Kính gửi Dân Biểu Trần Thái Văn:
Cám ơn ông đã họp với chúng tôi vài tuần trước để thảo luận về Dự Luật AB 1175 (Tran-2005) và phương cách để Sở Quản Lý Y Tế [Department of Managed Health Care] (gọi tắt là DMHC) có thể xử lý các tranh chấp giữa những cơ quan cung cấp dịch vụ y tế và các chương trình y tế.
Như chúng ta đã thảo luận trong buổi họp đó, Sở DMHC tin rằng việc giải quyết nhanh chóng, công bằng, và hữu hiệu những mối quan tâm của các cơ quan cung cấp dịch vụ y tế là rất quan trọng, vì những mối quan tâm này đóng một phần quan trọng trong hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế.
Luật lệ hiện hành quy định một số ràng buộc trong mối quan hệ giữa cơ quan cung cấp dịch vụ y tế và chương trình y tế bằng cách đặt ra một số giới hạn trong hợp đồng giữa hai cơ quan này, và bắt buộc phải thanh toán chi phí y tế trong khoản thời gian đã được định rõ.
Luật lệ hiện hành cũng bắt buộc rằng các bản hợp đồng giữa chương trình y tế với các cơ quan cung cấp dịch vụ y tế phải chứa đựng những điều khoản về một cơ chế giải quyết các tranh chấp một cách nhanh chóng, công bằng, và hiệu quả chi phí, mà dựa vào đó các cơ quan cung cấp dịch vụ y tế có thể được phép đệ trình các tranh chấp lên các chương trình y tế.
Theo các điều khoản này, chương trình y tế phải thông báo cho các cơ quan cung cấp dịch vụ y tế khi ký hợp đồng với họ, hay khi có những thay đổi nào đối với các điều khoản đó, về các thủ tục xử lý và giải quyết tranh chấp. Các điều lệ của Đạo Luật AB 1455 quy định rằng cơ chế giải quyết tranh chấp cũng phải được đưa ra cho những cơ quan cung cấp dịch vụ y tế mà chưa ký hợp đồng.
Các điều khoản này cũng chỉ thị cho các cơ quan lo về việc thanh toán chi phí y tế được ủy quyền bởi chương trình y tế, như các nhóm y khoa và các Hiệp Hội Hành Nghề Bác Sĩ Độc Lập [Independent Practice Associations] (gọi tắt là IPAs), cũng phải thiết lập một cơ chế giải quyết các tranh chấp.
Ngoài việc quản lý và thi hành các sự bảo vệ hiện hành do luật pháp quy định, bà Cindy Ehnes, Giám Đốc Sở DMHC, cũng chú tâm vào việc có một cái nhìn mới đối với những vấn đề ảnh hưởng đến các cơ quan cung cấp dịch vụ y tế - đặc biệt là các vấn đề có thể làm nản lòng các cơ quan cung cấp dịch vụ y tế trong việc ký hợp đồng với các chương trình y tế.
Từ ngày bà Giám Đốc Ehnes được bổ nhiệm hồi tháng Ba năm 2004, Sở DHMC đã lập ra một cơ quan gọi là Đơn Vị Giải Quyết Khiếu Nại Cho Các Cơ Quan Cung Cấp Dịch Vụ Y Tế [Provider Complaint Unit] (gọi tắt là PCU) và cơ quan này đã đi vào hoạt động từ tháng Chín 2004.
Việc lập ra cơ quan PCU này đã tạo thêm phương tiện cho Sở DMHC để giúp cải thiện sự giám sát hiện hành việc tuân thủ luật lệ của ngành chăm sóc y tế có quản lý. Việc này cũng bắt buộc phải có sự kiểm tra việc tuân thủ luật lệ giữa những thông tin do các chương trình y tế, các cơ quan cung cấp dịch vụ được ủy quyền, và các cơ quan cung cấp dịch vụ y tế báo cáo.
Tiêu điểm chính của cơ quan PCU là thẩm tra sự chính xác và đúng thời gian của việc thanh toán chi phí y tế. Sở DMHC cũng sẽ sử dụng cơ quan PCU trong việc giúp báo trước việc thiếu hụt tài chính của các Tổ Chức Có Độ Rủi Ro [Risk-Bearing Organization] (gọi tắt là RBO). Cơ quan riêng lẻ này, được đặt tại Trung Tâm Hỗ Trợ HMO [HMO Help Center], sẽ duyệt lại, phân tích, và thông báo thông tin về chiều hướng của các khiếu nại/tranh chấp khi các thông tin này được nộp lên qua hệ thống tự động hóa.
Hiện nay, cơ quan PCU đang duyệt lại từng trường hợp khiếu nại về việc có tuân thủ theo những tiêu chuẩn thanh toán chi phí y tế hay không. Từ ngày 30 tháng Sáu năm 2005 hệ thống duyệt xét này sẽ được hỗ trợ thêm nữa để có thể nhận thêm nhiều khiếu nại "tương tự" như vậy.
Thêm vào đó, cơ quan PCU cũng sẽ quan tâm giải quyết những vấn đề khiếu nại không liên quan đến việc thanh toán chi phí y tế để bảo đảm rằng, việc thi hành hợp đồng giữa cơ quan cung cấp dịch vụ y tế và các chương trình y tế đi đôi với triển vọng của bản hợp đồng.
Đến ngay lúc này, cơ quan PCU đã:
* Lập ra một hệ thống đặt nền tảng trên hệ thống liên mạng và hệ thống này đã đi vào hoạt động được bốn tháng
* Nhận được 430 khiếu nại trực tuyến chính thức từ tháng Chín 2004
* Giúp những cơ quan cung cấp dịch vụ y tế lấy lại thêm được $121,187 tiền thanh toán chi phí y tế từ các chương trình y tế (đây là số tiền thêm vào khoản tiền từ cuộc dàn xếp với Health Net, mà cuộc dàn xếp sẽ dẫn đến thêm 6 đến 7 triệu đô-la tiền chi trả cho chi phí phòng cấp cứu).
Ngoài ra, Sở DMHC đã khởi xướng Chương Trình Mở Rộng Cửa Cho Các Cơ Quan Liên Hệ [Stakeholder Open House Initiative] nhằm gặp gỡ những cơ quan liên hệ để bàn về các vấn đề liên quan đến việc cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế. Qua những buổi gặp gỡ này, Sở DMHC lập ra những nhóm làm việc để phát triển các kế hoạch hành động và tạo điều kiện cho các sáng kiến trong ngành nhằm giải quyết những vấn đề lập đi lập lại trong việc thanh toán chi phí y tế và những vấn đề trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế.
Sau cùng, bà Giám Đốc đã triệu tập một nhóm làm việc bao gồm các Tổng Giám Đốc Điều Hành của những hiệp hội đại diện cho những nhóm liên hệ chính như Hiệp Hội Các Chương Trình Y Tế California [California Association of Health Plans], Hội Y Khoa California [California Medical Association], Hiệp Hội Các Bệnh Viện California [California Hospital Association], và Hiệp Hội của Các Tổ Chức Y Sĩ California [California Association of Physician Groups]. Mục tiêu của nhóm làm việc này là cùng hợp tác để tìm ra các giải pháp, nhằm giúp giải quyết tất cả các vấn đề ảnh hưởng đến mô hình cung cấp dịch vụ y tế có quản lý.
Nhóm làm việc cũng bàn thảo xem có phương cách nào tốt hơn để đo lường các tiêu chuẩn thanh toán chi phí y tế, và làm cách nào để lập ra một ủy ban giải quyết tranh chấp độc lập, ít tốn phí để quyết định số tiền phải thanh toán thích hợp khi có các tranh chấp xảy ra. Nhóm làm việc này đang tiếp tục họp mặt đều đặn.
Như có thể nhìn thấy rõ qua những ví dụ kể trên, Sở DMHC luôn cam kết bảo vệ các tổ chức tham gia tại California, bằng cách làm việc với tất cả các bên liên hệ để tìm ra các giải pháp sáng tạo, nhằm tăng thêm mối quan hệ giữa các chương trình y tế và các cơ quan cung cấp dịch vụ y tế, với mục đích bảo đảm rằng hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế của California sẽ có sẵn sàng cho tất cả mọi người khi cần đến.
Trân trọng,
Sherrie Lowenstein
Phối Trí Viên Lập Pháp / Giám Sát Viên Pháp Luật Thâm Niên
(916) 322-5874
slowenstein@dmhc.ca.gov
Bản sao gửi cho: Jennifer Tannehill, Giám Đốc Lập Pháp
Gửi ý kiến của bạn
